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这次没有药神

2019年06月04日 07:29 转载自: AI财经社   阅读:33
作者: 陈苏洁   http://www.d1money.com/user/space?oid=20546

撰文/ 荆文静

编辑/ 嵇国华

电影《我不是药神》里,丧心病狂、唯利是图的假药贩子说:“我卖药这么多年,发现世界上只有一种病——穷病!”

在Zolgensma面前,几乎每一个人都患了穷病。

5月24日,美国食药监督局(FDA)批准了Zolgensma上市,这是一种能够治愈脊髓性肌肉萎缩症(Spinal Muscular Atrophy,以下简称“SMA”)的药物,一次治疗需花费212.5万美元,约合1469万人民币。

1469万人民币意味着什么?这相当于北京西城区一套顶级学区房的价格。2019年5月30日,北京市统计局公布了2018年就业人员平均工资情况。其中,城镇非私营单位就业人员年平均工资为14.57万元。按此计算,就算你在北京工作,也需不吃不喝100年才能买到药。另据同花顺统计,有622家企业的2018年财报净利润不足1469万元,占A股上市公司的17%。

这仅仅只是药物费用。北京美儿SMA关爱中心执行主任邢焕萍告诉我,“在美国看病,除了药物费用,还有医疗费用。对于国内家庭来讲,如果要想进行SMA治疗,费用预计要达到2000万。”

在这里生命之所以无价,是因为倘若你真想用钱交换生命,筹码将高得令人生畏。可以说,全中国没有一个患者能够轻松拿出打一针Zolgensma的药钱。

患者群里炸开了锅。一些人忍泪调侃,“卖房子卖肾也不够啊。”这一幕像极了中国药神里的那一幕,所有人在QQ群里“滴滴答答”地讨论。

SMA是一组会导致肌肉无力和萎缩的运动神经元性疾病。运动神经起源于脊髓,控制着人体进行呼吸、爬、走、头颈控制以及吞咽等活动的肌肉。通常,基于发病时间及所能达到的最大运动功能,患者会被划分为4个类型(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)。Ⅰ型一般病发于患儿刚出生6个月内;Ⅱ型病发于6-18月内。

Zolgensma是美国诺华公司旗下的Avexis公司所研制的药物。Avexis公司的一位研发人员刘赞(化名)告诉我,此药目前针对两岁以内SMA中I型患儿的治疗。如果不及时治疗,I、Ⅱ型患者大多活不过幼儿期,“他们更为紧急”。“群体数量更多”,邢焕萍补充。

与影片中的白血病患者更不同的是,SMA的治疗费用更加昂贵。2019年2月,针对SMA的首款药Spinraza注射液通过国家药品监督管理局正式批准。该药需要终身治疗。第一年治疗费用是75万美元,之后每年费用降为37.5万美元。价格依旧让人望而却步。

1469万元的Zolgensma再次刷新了药界新纪元。残酷中略带仁慈的是,诺华允许患者选择分期偿还。在医保覆盖范围内,患者最多可分期5年还清药款。

01、与时间赛跑

微博上,有位关注SMA的人写下这样一段话:

“1型羡慕2型的宝贝可以坐,2型羡慕3型可以站,3型羡慕4型可以走,4型羡慕正常的。其实我们的愿望很简单,就是希望宝贝们可以健健康康平平安安的。好在我们等到了药,看到了活下去的希望,希望药物尽快在国内用起来,希望价格能在普通工薪家庭的承受范围,宝贝们在跟时间赛跑!”

在SMA患者的视频里,很多刚出生的I型SMA婴儿,笑容灿烂,眼神灵动。但是,随着时间的推移,婴儿慢慢出现了肢体无力的状况,再到后来,吞咽和喂养会变得困难,呼吸肌无力,咳嗽会变得非常微弱。

“哭声小,除了笑,其他都不会,脖子软,身体也软,去看的医生看过几次,说肌张力偏低,不稳定。”有患者描述。

更难以想象的是,很多SMA患者家庭败在了第一步——确诊。

有家长哭诉,孩子几个月大的时候,胳膊抬不起来,出现了SMA早期的症状。医生没有意识到是SMA,他们给孩子做过肌电图、核磁等检查,直到最后才想到要做基因检测。孩子每次检查要哭一个多小时,“受太多罪了”。

“医生能怀疑到SMA,就已经不错了。”在某个SMA诊断群里,有家长称,最初的时候,医生“把孩子误诊当脑瘫了。”西安的一位妈妈林英(化名)告诉我,要去大城市医院,SMA才能得到正规的检测。

除此之外,检测费用也是一笔巨大的开支。“基本的基因检测就需要6000元以上,不包括其他费用”,“有的医院是外包项目,收费甚至要1万元左右”。为了孩子能确诊,林英曾为此多次奔波西安、郑州等地医院。

从孩子出现症状到最终确诊SMA,这一个周期的耗时,小到几个月,大到一年。

这一道道时间和金钱的成本,就逼退了很多人。I型患者的生命一般不到两年,更极端的情况是,直到去世,患者的病情都未能确诊。

从一开始,海外患者们会及时在群里分享SMA研究的最新信息。2009年,Avexis公司有了突破,找到Zolgensma的研发契机。更欣喜的是,此药经过一定的改良,还可以适用于很多其他的基因治疗。2014年,成立不久的Avexis公司开始了临床试验。

图为Zolgensma的试药进程,来自于Avexis官网

接受药物试验治疗之后,一些孩子饮食、吞咽、呼吸开始逐渐好转,肢体活动开始正常。在诺华公开的报告中,第一期总共15名实验者,都是在出生后没多久被确诊为脊髓性肌肉萎缩症的婴儿。参加时,他们的平均年龄都小于6个月,其中四名已经开始需要呼吸机的辅助才能生存了。

使用Zolgensma治疗后,刘赞称,大多数参与药品临床的孩子都得到了及时的治疗,恢复情况喜人。

SMA患者时刻关注这些研究机构和实验的动态。一些公众号会定期披露实验的进展,包括一期数据、二期数据等。尽管专业术语晦涩难懂,但依旧很多人点开阅读。

对于Zolgensma的上市,SMA患者群里早已有所耳闻,包括它的天价价格。“前期药厂自己就放了很多烟雾弹。我们预料到药物价格会很贵,毕竟基因药物前期开发投入大、研究时间长。药价贵,理性上都是可以理解的。只不过,还是会比较希望能在承受范围之内,大家都能用得上。”

根据目前政策,国内普通患者真正能用上天价药Zolgensma,起码还要翻过四座大山:1、药企向国家药品监督管理局提审;2、通过国家药品监督管理局审批并获准上市;3、在国内重新定价;4、被纳入国内医保。

很多患者寄希望于已经迈过前两座大山的Spinraza。2019年2月,治疗SMA的首款药物Spinraza已经通过国家药品监督管理局正式批准,但正式定价还未披露。

2019年3月13日,国家医保局公布《2019年国家医保药品目录调整工作方案(征求意见稿)》,目录调整将优先考虑国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药、急救抢救用药等。

当时有SMA患者向有关部门反馈,得到的回复是:“2018年12月31日以前上市的药物符合有被纳入的资格。”

仅因相差两个月,最新的医保药品目录将Spinraza排除在外。这也就意味着,在新一轮医保药物目录调整前,每年上百万治疗费用的Spinraza与普通患者无缘。

患者是否可以通过商业保险途径进行治疗?多位保险从业者告诉我,如购买最高端的医疗保险,理论上可以覆盖SMA的治疗费用。该项保险项目,一年报销上限约1700万元,终生上限约4400万元。但很抱歉,诊断出病症的人员不能参保。即便患者病发前参保,索赔的保额也远远不能支付SMA的治疗费用。

赴美医疗的中介已经开始打出了宣传语。有中介告诉AI财经社,患者只需交付在美的食宿费和9万元人民币左右的服务费即可。然而,SMA患者缺的不仅仅是9万元的服务费,还有背后动辄千万元的药物费。

群里有一位署名“妞妞的妈妈”(妞妞为化名),时常主动解答疑问。举例时,她时不时提到自己的孩子的症状。

终于有一天,有位新入群的家长说,“如果需要孩子的血,你可以提前采集一下。”

过了很久,屏幕对面敲出一行字:“孩子已经不在了”。

生命戛然而止,是大多数SMA患者的真实命运。

02、价药背后

23岁的敏飞已经被Zolgensma“拒绝”三次了。

敏飞是SMA中度患者,病情在她出生没多久就发现了,但真正出现症状是在青少年。相比其他患者,敏飞幸运很多。从一开始,父母为她拜访的是全国最好的医生,进行着最适合自己病情的康复训练。

由于肌肉萎缩,敏飞的身型十分娇小,无法像健康人一样完完全全伸展肢体,衣服是成人版最小码,连轮椅也比正常规格小了几码。吃饭的时候,敏飞的手只能触碰到不足30cm的区域,其余的要靠姐姐帮忙。姐姐是敏飞父母花6000元请来的,负责敏飞在北京的饮食起居,小到穿衣吃饭,大到出行赴约。

早在2016年11月,恰逢期末考试的敏飞就从医生口中得知,美国一家企业正在研究SMA的治疗药物,成功的可能性很大。“当时,他们还在实验阶段。”

考试周繁忙中的敏飞还是搜索了这些消息。她觉得很惊喜,期待自己也能用上药。后来,伴随着药物的研究进展,敏飞试图申请做志愿者。但是,招募的实验对象要求是婴儿和儿童,且是美国公民。毫无疑问,敏飞不在试药的人选之列。

目前成功通过FDA审查认可的Zolgensma疗法只针对2岁以下婴儿。刘赞称,“Ⅰ、Ⅱ型的SMA患者大多因为基因缺失无法表达蛋白导致SMN蛋白缺失,表现为肌肉萎缩幼儿期无法拥有行动力,无法进食进水,最后丧失呼吸能力。相对来说,更为紧急。”

接下来的几年里,敏飞是否还会有机会得到治疗?制药方的回应再度扑灭了中度患者的希望:“目前Ⅱ型的临床还在进行中,也只是针对10岁以下的患者”。

与敏飞相似的中度患者第三次被“拒绝”。被拒绝的不只敏飞,还有除美国之外的其它SMA患者。通过FDA的申请,诺华接下来会申请欧盟和日本的药物审核。但目前Zolgensma“还没有进入中国的意向”。

除此之外,仅价格一条,Zolgensma已经拒绝绝大部分患者。

与国内不同的是,刘赞称,“美国会有医保承担大部分或者全部费用,具体看患者的医保状况。因为刚过审,具体的支付方案还没有确定,需要和医保公司协商。”医保公司和医药公司的博弈会为患者缓解一些压力。

诺华公司也表示,目前他们正在与超过15家保险公司,就患者购买Zolgensma的方式进行讨论,争取让药企的利益与患者的利益、医疗保险系统的利益,尽可能地保持统一。

一方面,Zolgensma的价格昂贵是成本所趋。“基因治疗不论是技术还是产品,都很前沿。生产工艺和前期的研发成本都很高。目前这个价格是根据行业情况而定的,不排除参考了Spinraza的价格。”“一旦技术稳定成熟了,那之后价格就不会那么夸张了。”

患有脊髓性肌萎缩症(SMA)的小男孩试戴儿童外骨骼矫形器 图/视觉中国

以Spinraza为例,根据财新报道,Spinraza从研发到上市,历时超过十年。短时间内,SMA治疗价格的可商量余地很小。“基因治疗作为前沿技术,大家都愿意砸钱。大公司会花大价钱去并购,比如诺华并购Avexis。这类药品的垄断价格应该掉不下来。”刘赞称。

AveXis是一家一直致力于研发罕见遗传病治疗办法的公司。2015年,仅成立5年的AveXis就获得6500万美元的D轮融资。

2017年,诺华公司以87亿美元(约601亿元人民币)的高价收购了Avexis。“除了老总,公司架构架变大了,但是基础没变。”

现在,Avexis已经拥有4个研发基地。刘赞称,目前公司主体在芝加哥近郊,从上游细胞培养到最后罐装都是在这里完成。之后,公司会在科罗拉多和南卡开设分厂。

在官网上,Avexis称公司将集中精力用来研发基因替代治疗,用来治疗遗传性疾病。“基因替代治疗正在改变我们对遗传性疾病的看法。这项创新正在创造一个新的世界。”

收购方诺华作为世界三大药企之一,业务遍及全球150多个国家和地区,拥有138000名员工,连续三年全球在研药物数量排名第一。2018年,诺华营收510亿美元,其中研发经费90亿美元,占比18%。

诺华公司87亿美元的收购价不会亏本。更重要的是,目前SMA的药物处于卖方市场。全球只有两家企业SMA药物通过FDA的申请,一个是渤健公司旗下研发的Spinraza,另一个就是诺华旗下的Zolgensma。Zolgensma能够一次性治疗SMA,优势不言而喻。相比,诺华手握更高权重的定价权。

但是,诺华并非一劳永逸。随着竞争对手的增多,也会对诺华施加压力。2018年初,国际顶级智库Jain PharmaBiotech发布了长达752页的《2018全球基因治疗研究报告》,里边汇编了研发基因治疗的183家公司或机构的概况,以及250个合作项目。据邢焕萍了解,在美国,也有别的企业在从事相似研究。2017年,美儿SMA关爱中心在其公众号文章里介绍,当时全球正在进行研制的SMA药物多达6种。

从供需关系上,罕见病价格昂贵是正常的。刘赞解释,相对而言,罕见病患者相对少,根据成本来衡量,单一药品定价高,也很正常。

数据表明,SMA在新生儿的患病比例为1:6000-1:10000。常规人群中,约每50人中就有1个是SMA致病基因的携带者,父母同为携带者,他们每次怀孕都有25%的几率孩子会是SMA患者;50%的几率孩子会是SMA致病基因携带者;25%的几率孩子会是健康的。

敏飞称,据她接触到的患者群里,QQ成员合计达到1万多人。医药魔方数据库披露,中国大约有患儿3~5万人。

仅仅靠着这些群体,药企已经能大赚一笔。2016年被批准上市后,在全球范围内,Spinraza通过和医保系统的合作,已经将药物卖给了7500名患者。财新杂志援引渤健公司年报披露,2018年,Spinraza全球销售总额超过17亿美元,较上一年翻倍,占渤健公司所有产品销售收益的16%。

尽管做好了迎接死亡的准备,但是,23岁敏飞依然时常被这些“希望”搅动心情。

在一次采访活动中,有人问她:“现在的你,对未来感到焦虑吗?”敏飞笑着回答:“我可能活不到40岁,所以也没什么太焦虑的。”

但是,每一次新药研发的进展都会牵动敏飞对未来的期待,“谁不愿意多一些时间去体验不同的生活呢?”

03、这次没有药神

1995年,法国研究人员在5号染色体上发现了一个叫做SMN1的基因,SMN1基因突变或者缺失,是造成SMA的主要原因。在这接下来的几十年间,无数患者罹患此病,但无从就诊就去世了。在很长一段时间内,SMA在大众层面依旧是认知黑洞。

2001年,一对父母发现自己的女儿Arya走路磕磕绊绊的,医生朋友建议她带着孩子去看神经科医生,最终确诊为SMA。也是这对夫妇,让美国从国家层面开始重视这项疾病。

这对来自华尔街的夫妇,爸爸曾是高盛的股票交易师和合伙人,妈妈曾经在投资银行工作。他们拿出1500万美元建立了一个叫SMA Foundation的慈善机构,致力于这项疾病的研究。

最终,从民间到政府层面,SMA开始引起广泛讨论。2003年4月的一次国会听证会上,一位参议员质问美国国立卫生研究院的负责人关于推行SMA创新药计划。6个月后,资金为2.22千万美元的计划开始启动。

2014年,冰桶挑战传遍全球。全世界开始关注肌萎缩侧索硬化症(ALS)与渐冻人这一群体,更多的捐款和研究机构也参与进来。

受此灵感,SMA患者们也在讨论,想要发起这样的运动来吸引社会的关注。2016年,扎克伯格斥资30亿美元致力于基础医疗研究。敏飞笑称,当时有患者想给扎克伯格写信,请求关注SMA群体。

终于,国内有知名人士开始关注SMA患者。2012年,青年歌手冯家妹的女儿美儿出生。六个月后,美儿被诊断为SMA患者,随后去世。自此,冯家妹开始关注这一群体。

超级女声出身的冯家妹,曾和李宇春、张靓颖一同出道,她的加入很快取得成效。2016年,冯家妹与SMA三型患者马斌在北京市民政局正式登记注册“美儿脊髓性肌萎缩症关爱中心”。

图/视觉中国

作为“美儿脊髓性肌萎缩症关爱中心”的资深社工,邢焕萍告诉AI财经社,目前已经有3000多个家庭联系她们。关爱中心会定期组织关于SMA的普及知识,让更多的社会公众关注这一疾病。

2019年5月20日,河南郑州大学第一附属医院宣布,满足相关条件的孕妇可以享受产前6种罕见病免费诊断,其中包括脊髓型肌萎缩症。

5月下旬,天价Zolgensma的问世让更多人开始关注SMA群体,越来越多的报道开始关注急需拯救的患者。“天价药Zolgensma”一度盘踞微博热搜榜。“我们还挺高兴的”。

不到一周,5月31日,中国初级卫生保健基金会在京宣布,中国首个脊髓性肌萎缩症患者援助项目正式启动。该项目可为符合项目申请条件的患者免费提供援助药物,项目援助药物诺西那生钠注射液正是由渤健公司捐赠,即Spinraza的老东家。

敏飞表示,据她了解,这个项目需要先购买第一盒,才会赠送后面的药物。但是,依然值得庆幸。短短一周内,就已经有了响应。

如果没有这场与SMA的“缘分”,敏飞的人生轨迹应该和她弟弟一样:在国内读完中学,到美国读高中、大学,成为他人眼里美貌与才华于一体的白富美。

现在,敏飞依然活得很开心。“我们很少用‘身残志坚’这个词去形容霍金、华罗庚等杰出人物,因为这个词已经有些不够用了。对我来说,乐观一词也是。”

“我失去了很多,但我也得到了很多。”在与敏飞接触的日子里,她偷偷换了微信头像,那是她健康时候的照片。

10多岁的她举起双手,试图拥抱天空,并仰天大笑。


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